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Scambio di embrioni al San Raffaele, gli ispettori: “Criticità organizzative, locali datati e temperatura elevata. Personale assente al sopralluogo”

La relazione dell’Ats di Milano e del Centro nazionale trapianti: individuata una “catena di errori”, diverse irregolarità e una serie di interventi correttivi che l’ospedale dovrà mettere in campo
Scambio di embrioni al San Raffaele, gli ispettori: “Criticità organizzative, locali datati e temperatura elevata. Personale assente al sopralluogo”
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Non c’era nessuno il giorno del sopralluogo. Quando, il 4 agosto scorso, gli ispettori dell’Ats di Milano e del Centro nazionale trapianti sono arrivati al laboratorio della Pma dell’ospedale San Rafaele, non hanno trovato alcun membro del personale presente 23 luglio, il giorno in cui è stato impiantato ad una donna un embrione crioconservato che era destinato a un’altra coppia. Gli ispettori, nonostante abbiano potuto parlare soltanto con i due responsabili – nessuno dei due presente nel centro il 23 luglio – hanno individuato una “catena di errori”, accompagnata da criticità organizzative e strutturali: locali datati e troppo piccoli, temperatura elevata, monitor ambientale non funzionante e ricambio d’aria apparentemente inadeguato.

È quanto emerge dalla relazione stilata dagli stessi ispettori, riportata da La Repubblica. Nel documento vengono indicate diverse irregolarità e una serie di interventi correttivi che l’ospedale dovrà mettere in campo. La struttura avrà 30 giorni per comunicare come intende procedere, mentre sono già previste ulteriori verifiche. Non è chiaro se entro agosto la struttura potrà tornare operativa o meno.

Una “catena di errori umani” dunque, partita da “verosimile” sbaglio di lettura della lista operatoria, di cui gli ispettori avrebbero voluto parlare con i diretti interessati. Ma, nonostante avessero preannunciato la loro visita e chiesto che fosse presente il personale al lavoro quando c’è stato lo scambio di embrioni, il giorno del sopralluogo non c’era nessuno tra i 16 ginecologi, il tecnico e i 10 biologi che lavorano nel centro. Hanno trovato solo con i due responsabili che, però, il giorno dell’errore non c’erano. Un elemento che ha “fortemente limitato” di ricostruire quanto accaduto e “analizzare le cause dell’evento”. La relazione degli ispettori sottolinea che il laboratorio “presenta caratteristiche strutturali datate e dispone di spazi di dimensioni limitate”. Inoltre, “la temperatura ambientale è elevata”, anche se “non è stato possibile verificarne il valore in quanto il monitor per il controllo dei parametri ambientali risultava non funzionante. Inoltre, il sistema di ricambio dell’aria non sembra adeguato”.

A questo si aggiunge il fatto che il centro non prevede meccanismi di registrazione per chi svolge le attività di controllo della corrispondenza tra paziente ed embrione. In questo modo, è impossibile risalire a chi ha fatto cosa, spiegano gli ispettori. E infine, tra le altre criticità: i materiali biologici vengono preparati prima che la paziente entri in sala, e la lista con le firme del personale autorizzato non è aggiornata da due anni. Dopo il caos che ha paralizzato il padiglione “Iceberg” lo scorso dicembre, e le polemiche per il licenziamento Margherita Napolitano, rappresentante dei lavoratori per la sicurezza e storica delegata Cub, che aveva denunciato pubblicamente le carenze di personale, i turni insostenibili e il ricorso a cooperative, il San Raffaele di Milano – che fa parte del Gruppo San Donato ed è un istituto privato che opera in convenzione con il Servizio sanitario regionale – è di nuovo al centro di una vicenda di cronaca.

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