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Scambio di embrioni all’ospedale San Raffaele, la spiegazione del direttore del centro: “Una biologa lesse la riga sbagliata al computer”

La ricostruzione del responsabile della Pma: il materiale della paziente B fu prelevato al posto di quello della paziente A e il secondo controllo non rilevò l’errore. Il laboratorio è sospeso dall’Ats. Le due coppie coinvolte restano al centro dell’assistenza dell’ospedale, mentre gli esperti chiedono sistemi tecnologici per rendere impossibile un nuovo scambio.
Scambio di embrioni all’ospedale San Raffaele, la spiegazione del direttore del centro: “Una biologa lesse la riga sbagliata al computer”
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Sarebbe bastata una lettura sbagliata sul computer per invertire due procedure e portare nell’utero di una paziente l’embrione destinato a un’altra coppia. Al San Raffaele di Milano lo scambio di embrioni avvenuto il 23 luglio viene ricondotto a un “errore umano”. A spiegarlo è Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita dell’ospedale, che ha ricostruito le fasi dell’accaduto in una intervista al Corriere della Sera. Il centro ora è chiuso in attesa delle decisioni dell’Ats. Quel giorno erano previsti due transfer. Nel laboratorio di Embriologia, due biologhe stavano preparando le piastre con gli embrioni: una eseguiva la procedura e l’altra aveva il compito di verificare, come testimone, ogni passaggio. Nel frattempo, la paziente veniva identificata in sala prericovero dal medico e dagli infermieri.

Secondo la ricostruzione di Papaleo, la biologa incaricata dell’estrazione avrebbe letto la riga sbagliata del programma e prelevato dall’incubatore il materiale relativo alla paziente B anziché quello della paziente A. La seconda biologa ha controllato le piastre e ha confermato che appartenevano effettivamente alla paziente B. Il problema, dunque, era nato prima, nella fase di lettura del programma. L’embrione di una coppia è stato così trasferito nell’utero della donna appartenente all’altra coppia. Il caso è stato individuato subito dopo la procedura e sono state attivate le procedure previste per gestire l’errore e tutelare le persone coinvolte.

Il San Raffaele – che è convenzionato anche il Servizio sanitario nazionale. ha espresso “profondo rammarico” per quanto accaduto e ha comunicato di aver avviato immediatamente verifiche interne, coinvolgendo Ats e Centro Nazionale Trapianti. Il laboratorio di Embriologia è stato appunto inoltre sospeso dall’Ats per almeno 15 giorni. L’ospedale fa sapere che sono già state adottate misure correttive e che le verifiche serviranno anche a introdurre ulteriori sistemi di identificazione, controllo e tracciabilità. Secondo il San Raffaele, nella letteratura scientifica il rischio di un evento di questo tipo è stimato in un caso ogni 10-12mila cicli di Pma. Papaleo sottolinea però che nel centro milanese il sistema di controllo con un secondo biologo viene utilizzato da sei anni e che, fino al 23 luglio, non si era mai verificato un episodio simile. Il Centro segue ogni anno oltre 1.000 coppie nei percorsi di fecondazione in vitro omologa e quasi 200 in quelli di fecondazione eterologa. Complessivamente vengono effettuati oltre 1.500 transfer embrionali all’anno.

Le due coppie coinvolte, entrambe under 35 e al primo tentativo, sono state informate e continuano a essere seguite dal centro. Una conserva ancora il proprio embrione, mentre l’altra ha già programmato un nuovo tentativo per il mese successivo. Entrambe, secondo quanto riferito da Papaleo, hanno chiesto di proseguire il percorso al San Raffaele.

Sul caso si è espresso anche Adolfo Allegra, presidente del Cecos Italia, l’associazione dei centri di fecondazione assistita. Secondo i dati di letteratura citati dall’esperto, uno scambio di provette che porti al trasferimento dell’embrione sbagliato può verificarsi in circa un caso ogni 15mila procedure. In Italia vengono effettuati circa 100mila cicli di Pma ogni anno e i casi di scambio arrivati alla conoscenza pubblica sono stati pochissimi negli ultimi 15 anni. Nel caso del San Raffaele, ha spiegato Allegra, l’errore è stato individuato subito dopo il trasferimento e sulla paziente è stato effettuato un lavaggio della cavità uterina per ridurre al minimo la possibilità di impianto. Il transfer era avvenuto il 27 luglio e per verificare un’eventuale gravidanza servono circa dodici giorni.

La vicenda però ha riaperto il tema della sicurezza delle procedure. Attualmente la normativa prevede che due embriologi controllino il trasferimento in utero. Per Allegra, però, sarebbe possibile ridurre ulteriormente il margine di errore introducendo sistemi tecnologici obbligatori per l’identificazione elettronica e la tracciabilità di ovuli, spermatozoi ed embrioni. Tecnologie che, secondo il presidente del Cecos, potrebbero segnalare immediatamente un’identificazione errata e bloccare automaticamente la procedura prima che l’errore arrivi al passaggio successivo. Una proposta che punta a trasformare il doppio controllo umano in un sistema integrato, capace di intervenire proprio nel punto in cui un errore di identificazione può diventare irreversibile.

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