Scambio di embrioni al San Raffaele: l’errore umano, il lavaggio della cavità uterina e la sospensione del laboratorio. Ecco cos’è successo

Alla fine di luglio, nel centro di Procreazione medicalmente assistita dell'ospedale - che fa parte del Gruppo San Donato ed è un istituto privato che opera in convenzione con il Servizio sanitario regionale -, è stato impiantato ad una donna un embrione crioconservato che era destinato a un’altra coppia

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Un “errore umano” che, secondo le parole di una relazione dello stesso ospedale, evidenzia una “vulnerabilità complessiva” del sistema. Il San Raffaele di Milano è di nuovo al centro di una vicenda di cronaca. Dopo il caos che ha paralizzato il padiglione “Iceberg” lo scorso dicembre, e le polemiche per il licenziamento Margherita Napolitano, rappresentante dei lavoratori per la sicurezza e storica delegata Cub, che aveva denunciato pubblicamente le carenze di personale, i turni insostenibili e il ricorso a cooperative, la struttura milanese torna ad occupare le pagine dei giornali. E non per il suo riconosciuto ruolo di eccellenza sanitaria. Alla fine di luglio, nel centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele – che fa parte del Gruppo San Donato ed è un istituto privato che opera in convenzione con il Servizio sanitario regionale -, è stato impiantato ad una donna un embrione crioconservato che era destinato a un’altra coppia.

L’Ats di Milano, come aveva fatto sapere la Regione qualche giorno fa, ha sospeso per quindici giorni l’attività del Laboratorio di Embriologia dell’ospedale che si occupa di Pma, parlando di “non conformità riscontrate nel corso di ispezioni”, una delle quali effettuata congiuntamente con il ministero della Salute. Pochi giorni dopo, è emersa la spiegazione della sospensione: in sala d’attesa c’erano due donne, ma quella che doveva essere chiamata per prima è stata invece convocata per seconda, con il transfer eseguito quindi alla paziente sbagliata. Nel centro si sono accorti subito dello scambio, appena otto minuti dopo. Ma sono passate 24 ore prima che la donna a cui è stato impiantato l’embrione sbagliato fosse convocata e accettasse di procedere con un’aspirazione endometriale, per evitare una gravidanza con un feto biologicamente non proprio. La seconda coppia, invece, non è stata avvertita subito, anche per evitare ulteriore stress. Ma per loro l’operazione è andata a buon fine, con il transfer di un secondo embrione corretto al termine di una giornata che in ogni caso ha portato a galla, si legge in una relazione del San Raffaele, una “vulnerabilità complessiva” del sistema. Ogni anno in Italia vengono eseguiti circa 100mila cicli di procreazione medicalmente assistita. Secondo la letteratura scientifica, la possibilità di un errore del genere si aggira in un caso ogni 10mila -12mila cicli di Pma. Anche se di molti casi non si viene mai a conoscenza.

L’ospedale, dopo aver individuato “l’errore umano”, ha espresso rammarico per l’accaduto e ha fatto sapere di aver attivato già da due settimane “le procedure previste per accertarne le circostanze” e le relative verifiche interne, con l’introduzione di misure correttive utili alla riapertura del laboratorio, ma soprattutto “a prevenire il ripetersi di episodi analoghi”. Come la riorganizzazione dell’ingresso in sala operatoria della paziente, che deve essere sottoposta al transfer prima che vengano preparati gli embrioni, e non dopo. Il San Raffaele si dice pronto anche ad implementare il sistema elettronico di witnessing, tecnologia di tracciabilità usata nei laboratori di Pma per monitorare e identificare i campioni biologici a cui fa riferimento anche Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione: “Oggi, grazie alle moderne tecnologie, è praticamente impossibile incorrere in questi errori“. Un sistema di tracciamento è indispensabile anche per Adolfo Allegra, presidente del Cecos Italia, associazione dei centri di fecondazione assistita, che sostiene la necessità di aggiornare la normativa con l’ausilio delle tecnologie.

Il precedente più noto è quello del 2013 all’ospedale Pertini di Roma: in quel caso furono trasferiti nell’utero di una donna sottoposta a fecondazione assistita embrioni appartenenti a un’altra coppia. L’errore fu scoperto quando la gravidanza era già in corso e portò alla nascita di due gemelli, dando origine a una complessa battaglia legale tra la coppia biologica e quella che aveva portato a termine la gravidanza. Il fatto che al San Raffaele se ne siano accorti subito dopo l’intervento – spiega Allegra – ha fatto sì che si sia immediatamente provveduto a un lavaggio della cavità uterina, per ridurre la possibilità d’impianto. Considerando che il trasferimento dell’embrione è avvenuto il 27 luglio e che per rilevare la gravidanza passano circa 12 giorni, “a brevissimo avremo la certezza che la paziente non sia rimasta incinta”, commenta.