di Flaminio de Castelmur per @SpazioEconomia

Il sistema sanitario che ci piaceva definire “tra i migliori del mondo”, vive una realtà attuale ben diversa che necessita di un riallineamento degli obiettivi politici, economici e sociali originali, allontanatisi negli ultimi anni per problemi principalmente di finanza pubblica.

Il Sistema sanitario nazionale (Ssn) italiano, istituito nel 1978 per fornire copertura sanitaria completa e standard a tutti i cittadini e residenti legali, è stato progettato come basato su tre diversi livelli: il governo centrale, i 20 governi regionali e le Aziende sanitarie locali (Asl) con gli ospedali indipendenti (Ihs). In particolare, uno dei principi fondanti del Ssn è che l’assistenza sanitaria dev’essere gratuita in ogni punto di erogazione sul territorio facendo sì che medesimi cittadini con stesse esigenze potessero usufruire di parità di accesso, a prescindere quindi dalle condizioni reddituali personali o del luogo nel quale risiedono.

Come spiega estesamente il 2° Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del Ssn, la spesa sanitaria si compone di due macro-categorie: spesa pubblica e spesa privata che include la spesa intermediata, da Fondi sanitari integrativi (Fsi) o da polizze assicurative, e la spesa out-of-pocket, direttamente sostenuta dai cittadini.

In linea con queste categorie di spesa il Dl 502/92 aveva già individuato tre pilastri per sostenere la sanità nel nostro Paese:

1. Il Ssn, basato sui princìpi di universalità, equità e solidarietà

2. La sanità collettiva integrativa

3. La sanità individuale, attraverso polizze assicurative.

Tuttavia, la combinazione di fenomeni occorsi nell’ultimo decennio ha messo fortemente in discussione il modello a tre pilastri, come emerge dalla composizione della spesa sanitaria che nel 2015 ammonta a 147,295 miliardi di euro. Per tale anno la Corte dei Conti certifica 112.408 miliardi di spesa pubblica e 34.887 miliardi di spesa privata, di cui € 4.476 miliardi intermediata e 30.411 miliardi di spesa out-of-pocket. In altri termini, il 23,7% della spesa sanitaria è privata e di questa oltre l’87% è out-of-pocket.

Va pertanto sottolineata la crescente interdipendenza tra sanità privata e sanità pubblica. Tale interdipendenza è fisiologica, perché la spesa pubblica e la spesa privata delle famiglie rispondono alla stessa domanda di salute della popolazione.

Le mutate condizioni demografiche, economiche e sociali, la crescente introduzione sul mercato di innovazioni farmacologiche e tecnologiche, le conseguenze della modifica del Titolo V della Costituzione e le costanti ingerenze della politica partitica, hanno portato il Servizio sanitario a non poter offrire il livello di prestazioni standard definito dai Livelli essenziali di assistenza (Lea) soprattutto per problemi finanziari.

In Italia, l’esordio del termine “sostenibilità” riferito alla sanità pubblica risale al 2012, quando l’allora premier Mario Monti dichiarò pubblicamente che “La sostenibilità futura del Ssn potrebbe non essere garantita”. Peraltro, dopo più di cinque anni, le decisioni di politica sanitaria continuano ad affrontare il tema della sostenibilità guardando a un orizzonte limitato, con l’attenzione perennemente concentrata sulle difficoltà di accesso alle innovazioni, soprattutto quelle farmacologiche, e sulla lunghezza delle liste d’attesa, trascurando sistematicamente i reali bisogni di salute della popolazione, in particolare quelli delle fasce socioeconomiche più deboli.

In questi anni, gli interventi legislativi sono stati occasionali, dettati dalla contingenza, dall’urgenza e non certo da una programmazione coerente con le problematiche che oggi affliggono i sistemi sanitari di tutto il mondo.

Il grafico sopra mostra, per ciascuno dei 28 paesi europei, la percentuale di Pil destinato alla sanità nel 2015. La media europea è rappresentata dalla colonna verde, la spesa italiana è la colonna blu, le ultime tre colonne in arancio mostrano tre stati europei esterni all’Unione: Islanda, Norvegia e Svizzera.

L’Italia è la dodicesima nazione europea in quanto a spesa sanitaria. Il paese ha impegnato in questo settore il 7,1% del proprio Pil.  La Germania è la nazione che spende più soldi in sanità, ben 217 miliardi di euro. A seguire il Regno Unito, con 191 miliardi, e Francia, 178 miliardi. L’Italia in questa classifica è quarta con 112 miliardi.

L’Italia è al quarto posto dei Paesi Ocse anche per aspettativa di vita, con 82,6 anni nel 2015. A sottolinearlo il suo rapporto Panorama della Salute 2017 (“Health at a Glance”) nel quale l’Ocse solleva diverse sfide legate all’invecchiamento. Il paese spende 3.400 dollari l’anno pro capite per la salute, meno della media Ocse che è di quattromila dollari e nel suo insieme la spesa sanitaria nella penisola, nella somma delle sue componenti, è pari all’8,9% del Pil, in linea con il 9% Ocse.

Tra i punti deboli della sanità italiana c’è quello delle diseguaglianze dei trattamenti tra le regioni.

In un contesto di pesanti vincoli di bilancio dovuti alla crisi finanziaria, dice ancora l’Ocse, l’Italia ha realizzato una riforma per ampliare i benefici dell’offerta sanitaria. Ma rimane una “preoccupazione” rispetto alla capacità delle singole regioni di assicurare la fornitura dei servizi ampliati.