Scambio di embrioni al San Raffaele: “Il sistema anti-errore esiste dal 2007, ma in Italia non è obbligatorio”. I biologi: “Non è stato solo errore umano”

Il RI Witness è sul mercato da quasi 20 anni, ma a Milano ce l'hanno solo quattro centri. Ordine dei Biologi della Lombardia: "Non attribuiamo in modo affrettato la responsabilità ai singoli professionisti. La procedura richiede controlli standardizzati lungo l’intera filiera"

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Il sistema anti-errore RI Witness è sul mercato dal 2007. Eppure, nonostante le oltre trecento installazioni in laboratori di procreazione medicalmente assistita nel mondo, in Italia non è obbligatorio. A Milano, risulta che ad averlo sono soltanto quattro centri: Mangiagalli, San Paolo, Igea e la clinica La Madonnina. Non il San Raffaele dunque, dove lo scorso 23 luglio è stato impiantato ad una donna un embrione crioconservato che era destinato a un’altra coppia. Per questo gli ispettori di Ats e Centro nazionale trapianti, che hanno eseguito un sopralluogo nella struttura, individuando una “catena di errori” e di criticità organizzative e strutturali, hanno chiesto di rafforzare i sistemi di sicurezza nei centri di pma. Nel frattempo, lo scambio di embrioni del San Raffaele è stato commentato anche dall’Ordine dei Biologi della Lombardia. In una nota, scrive che non bisogna rischiare di individuare in “modo affrettato il fattore umano come causa unica ed esclusiva dell’errore, a fronte di una procedura che richiede controlli standardizzati e rigorosi lungo l’intera filiera organizzativa”. Come a dire: non ha sbagliato solo la biologa che lesse la riga sbagliata al computer, come sostenuto dalla direzione del centro.

Ed è proprio questa, del resto, anche la conclusione a cui sono arrivati gli ispettori. Come riportato dal Corriere, secondo gli accertamenti di Ats e Centro nazionale trapianti, infatti, “non risulta possibile attribuire l’evento a un’unica condotta o a un singolo passaggio omesso”. Da qui anche la raccomandazione rivolta al San Raffaele – che fa parte del Gruppo San Donato ed è un istituto privato che opera in convenzione con il Servizio sanitario regionale -: “Si raccomanda di acquisire il sistema di testimonianza elettronica, considerati i volumi di attività del Centro”. Un sistema che, a quanto si apprende, l’ospedale aveva già deciso di acquistare: il via libera informale era arrivato il 21 luglio, appena due giorni prima dello scambio di embrioni.

Il RI Witness avrebbe quindi dovuto aggiungere un ulteriore livello di sicurezza a una procedura che, secondo il responsabile del Centro di Medicina della riproduzione del San Raffaele, Enrico Papaleo, fino ad allora aveva “funzionato per migliaia di transfer”. Ma che il 23 luglio non è stata sufficiente a impedire lo scambio.

L’Ordine dei Biologi della Lombardia ha espresso “vicinanza al responsabile del laboratorio di Pma e alle colleghe e ai colleghi coinvolti”, pur sottolineando la gravità dell’accaduto per le coppie. Gli embriologi, ricorda l’Ordine, ricevono una formazione rigorosa e sono sottoposti a programmi di aggiornamento continuo, mentre i laboratori di Pma seguono procedure pensate per ridurre il rischio di errore “il più possibile prossimo allo zero”. Un rischio che, però, non può essere eliminato completamente.

Il trasferimento embrionale, sottolineano ancora i biologi, è infatti una procedura complessa che richiede il lavoro di un’équipe, competenze specifiche e “un controllo indipendente a doppia verifica”. Proprio per questo, secondo l’Ordine, quanto accaduto al San Raffaele non può essere letto esclusivamente come l’errore di un singolo professionista, ma va valutato lungo l’intera catena dei controlli e dell’organizzazione del centro.