Coronavirus e idrossiclorochina: il punto sulla sperimentazione domiciliare con i medici che la stanno portando avanti

Dai dati raccolti dalla collaborazione della Asl di Alessandria, del Direttore Generale Roberto Stura, e del Direttore del dipartimento di Oncologia-Ematologia della Usl di Piacenza, Luigi Cavanna, emerge il primo spaccato su una terapia considerata efficace ma controversa

La comunità scientifica è divisa, pubblicazioni cinesi e francesi che ne attesterebbero l’efficacia, ma su numeri esigui. Ma, adesso si tratta di capire e interpretare informazioni grezze e analizzare i dati che arrivano in corsa, anche in Italia. Siamo riusciti a raccogliere ed assemblare in modo organico dati interessanti – ancora lontani dai crismi di una pubblicazione scientifica – su circa 200 pazienti trattati con idrossiclorochina a livello domiciliare. Dati raccolti grazie alla collaborazione della Asl di Alessandria, del Direttore Generale Roberto Stura, e del Direttore del dipartimento di Oncologia-Ematologia della Usl di Piacenza, Luigi Cavanna. Su questi 200, nell’85%- 90% dei casi si è riscontrata la remissione della febbre (cosa può significare lo capiremo più avanti).

Va subito precisato che questi dati hanno dei limiti, non sono randomizzati, non si è riusciti sempre a fare un tampone pre e post trattamento. Interessante, però, la convergenza statistica della risposta dei pazienti al farmaco nelle prime 48-72 ore, in media. A parlare dei dati sono proprio coloro che sono sul campo.

Innanzitutto, va detto come funziona la prescrizione domiciliare, senza andare in ospedale. Chi ha sintomatologie sospette chiama i numeri regionali, il 1500, o direttamente il medico di base, che deve fare delle valutazioni mirate per ogni paziente. Ad esempio, se ci sono patologie concomitanti che potrebbero interagire con il farmaco, come patologie cardiache pregresse, il medico valuta – come sempre in farmacologia – i rischi e i benefici, prima di prescriverlo. L’idrossiclorochina è ben tollerata da un largo numero di pazienti che la usano regolarmente per malattie autoimmuni: lupus e artrite reumatoide, ma deve essere sempre prescritta dal medico (mai in autonomia) che poi monitorerà di giorno in giorno la risposta al farmaco e lo stato di salute del paziente (due telefonate al giorno, o videochiamate). In questo trattamento, l’idrossiclorochina può essere associata, o meno, ad un antibiotico come la zitromicina, (o di altra tipologia), anche se l’Aifa è cauta e sostiene che l’associazione con un antibiotico non è comprovata come utile e necessaria.

Qual è il vantaggio di trattare un paziente a casa, invece che all’ospedale? Secondo l’oncologo Luigi Cavanna “se riscontriamo sintomi del coronavirus facciamo un’ecografia e diamo l’idrossiclrorochina e strumenti di controllo. Se le cure vengono iniziate precocemente sono pochi i pazienti da ospedalizzare. È una strategia che può cambiare la storia di questa malattia”. Si associa a questa interpretazione anche l’oncologo e farmacologo Antonio Marfella, dell’Istituto Pascale di Napoli: “E’ fondamentale la tempestività del trattamento, dopo prescrizione del medico, già entro le prime 72 ore dalla comparsa della sintomatologia: febbre, assenza di olfatto e gusto, tosse”.

L‘AIFA E L’IDROSSICLOROCHINA

Con Determina n. 258 del 17 Marzo, Aifa ha autorizzato la rimborsabilità anche in regime domiciliare e a carico del SSN per tre mesi dei medicinali Clorochina, idrossiclorochina per il trattamento dei pazienti affetti da infezione da SARS-CoV2 (COVID-19). Quali prove di efficacia e sicurezza abbiamo a disposizione? Secondo l’Aifa esistono alcuni risultati aneddotici. E poi i risultati preliminari su più di 100 pazienti trattati in Cina che sembrano dimostrare la superiorità della clorochina rispetto al controllo nel migliorare il decorso della malattia in pazienti con polmonite associata ad infezione da Covid-19. Infine, una consensus recentemente pubblicata in Cina ne caldeggia l’uso clinico e l’inserimento nelle linee guida.

ANDREA SAVARINO, ricercatore dell’Istituto Superiore di Sanità, tra i massimi esperti in Europa di idrossiclorochina

Per capire come stia andando la sperimentazione, abbiamo chiesto ad Andrea Savarino, ricercatore dell’Istituto Superiore di Sanità, tra i massimi esperti in Europa di clorochina/idrossiclorochina, di farci un quadro sulla sostanza. Savarino si occupa di gestire ed analizzare l’enorme flusso dati che si stanno raccogliendo anche negli istituti ospedalieri, sull’efficacia del trattamento con clorochina/idrossiclorica contro Covid19.

La comunità scientifica sta manifestando dei pareri pro e contro. Allo stato attuale la clorochina/idrossiclorochina ha avuto riscontri positivi solo a livello aneddotico?

Senza dubbio non vi sono dati ottenuti con sperimentazioni cliniche randomizzate e condotte secondo tutti i crismi della disciplina. Questa però non è una situazione come le altre. L’umanità è stata presa alla sprovvista da un patogeno inatteso. Da un lato, ci stiamo muovendo in un territorio in gran parte inesplorato che ci costringe a cambiare rotta continuamente in una situazione che è mutevole e ci impedisce di attenerci ad un rigido protocollo a lungo termine. D’altro canto bisogna garantire il più largo accesso possibile a farmaci che abbiano qualche chance di funzionare, e la somministrazione di un placebo in questo caso è da molti considerata inaccettabile da un punto di vista etico. Interessante è il sondaggio condotto da Sermo, una società globale di sondaggi sanitari, su 6.227 medici in 30 paesi, che ha rilevato come il 37% di coloro che curano pazienti COVID-19 abbia valutato l’idrossiclorochina come la “terapia più efficace” da un elenco di 15 opzioni. La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha dato – lunedì – l’autorizzazione all’uso d’emergenza di clorochina/idrossiclorochina per il trattamento del nuovo coronavirus, sebbene il farmaco fosse già usato off-label da alcuni medici e ospedali per pazienti COVID-19.

L’Aifa ha approvato l’idrossiclorochina per uso domestico (dopo prescrizione del medico), cosa ne pensa?

Ritengo quindi che sia stata un’ottima idea proporre trattamenti domiciliari agli individui infettati prima che l’infezione si evolva in polmonite.

Sempre Aifa sostiene che non esista alcuna prova che l’aggiunta di antibiotici sia sicura e migliori l’evoluzione della malattia

Anche se teoricamente l’uso di antibiotici potrebbe evitare le cosiddette superinfezioni batteriche che potrebbero aggravare la malattia, concordo con l’Aifa che non vi siano al momento sufficienti studi a supporto di quest’ipotesi.

Nelle interviste al Primario Luigi Cavanna, e allo Pneumolgo Moreno Ferrarese, emerge una dato (tutto da validare), ovvero che tra le 48 e le 72 inizia la remissione della febbre, che significa?

La risoluzione di un episodio febbrile è un segno prognostico positivo. Oggi sappiamo che questo indica una pausa dell’attivazione massiva del sistema immunitario da parte dalla replicazione/proliferazione di un patogeno. Altresì è possibile che una minoranza dei casi dei pazienti con COVID-19 a seguito della risoluzione dell’episodio febbrile possano poi comunque progredire verso un quadro di polmonite interstiziale: è quindi necessario che costoro vengano seguiti attentamente nel tempo.

Come agisce la clorochina/idrossiclorochina: interviene sulle citochine infiammatorie (interleuchina L6)?

La clorochina/idrossiclorochina agisce con un doppio meccanismo d’azione (antivirale ed immunologico). Il meccanismo di azione antivirale è abbastanza ben caratterizzato (inibizione dell’ingresso del virus nelle cellule). Il meccanismo immunologico si basa su due cardini : A) l’inibizione del trasporto di ferro nelle cellule da parte della transferrina (questo limita la capacità di alcuni globuli bianchi, i linfociti, di proliferare abnormemente a seguito di alcuni stimoli); B) l’inibizione della secrezione di una molecola pro-infiammatoria,il TNF-alfa.

Posso semplificare dicendo che l’effetto della clorochina/idrossiclorochima è quello di bloccare la tempesta delle citochine infiammatorie, perché questa reazione immunitaria può arrecare più danno del virus stesso?

Si.

Quali sono le controindicazioni?
Non vedo grosse controindicazioni: uno studio effettuato su larga scala in pazienti con lupus (una malattia autoimmune) mostra che il trattamento con idrossiclorochina non aumenta il rischio di infezioni, bensì lo diminuisce.

Eppure ci sono alcune notizie di cronaca recente in cui si sono riscontrati decessi dopo l’uso di clorochina

Come nel caso del paziente dell’Arizona, molti dei casi di tossicità registrati recentemente in Francia,secondo il giornale le Point, sarebbero derivati da autosomministrazione del farmaco. Come molti altri farmaci, clorochina ed idrossiclorochina possono causare alterazioni dell’elettrocardiogramma. L’uso di clorochina/idrossiclorochina, come quello di altri farmaci, dev’essere rigidamente sottoposto a sorveglianza da parte di un medico. Quello che mi stupisce è l’autosomministrazione: né la clorochina né l’idrossiclorochina dovrebbero essere accessibili ai consumatori senza prescrizione medica né in Europa né negli Stati Uniti.