Ci sono i ginecologi che ordinano per conto dei consultori pacchetti di spirali a prezzi scontati per poi applicarle gratuitamente, o quasi, alle donne che lo richiedono. Oppure direttori di ospedali che offrono gratis o a tariffe agevolate trattamenti di contraccezione alle pazienti che hanno subito un aborto o che hanno partorito da poco e non vogliono altre gravidanze. Altri ancora vorrebbero fare lo stesso, ma vengono bloccati dalle Asl per mancanza di risorse. Nell’Italia in cui tutti i sistemi anticoncezionali sono a pagamento, la contraccezione gratuita e accessibile, che dovrebbe essere regolamentata a livello nazionale, dipende sempre più spesso dai singoli enti: Regioni, Asl, ospedali, operatori. È il caso della Regione Puglia, che dieci anni fa è stata la prima ad avviare la distribuzione gratis di contraccettivi nei consultori a determinate categorie di persone, e dell’Emilia Romagna, del Piemonte e della Lombardia, che di recente si sono mosse nella stessa direzione.

Nel resto (e nella maggior parte) del Paese la situazione è molto diversa: ci sono i ticket da pagare nei consultori familiari o i contraccettivi come la spirale o l’impianto sottocutaneo inseriti a pagamento, e spesso il peso economico della contraccezione ricade soltanto sulle donne. “Ma non tutte quelle che arrivano nei consultori si possono permettere di pagare” spiega a ilfattoquotidiano.it Pietro Puzzi, ginecologo con alle spalle anni di lavoro in ospedale e ora attivo nei consultori. Insieme ad altri colleghi ha fondato il Comitato per la contraccezione gratuita e consapevole, che a fine 2017 in un solo mese ha raccolto oltre 60mila firme a favore della distribuzione gratuita dei contraccettivi, una battaglia che ancora oggi non ha avuto alcun risultato. 

Eppure per legge la contraccezione in Italia dovrebbe già essere gratuita, come prevedono la norma sui consultori familiari del 1975 e quella sull’interruzione volontaria della gravidanza del 1978. A livello nazionale però la questione non è mai stata affrontata ed è stata delegata alle Regioni e nel concreto a volte addirittura alle singole Asl, o persino all’iniziativa dei consultori e degli ospedali. Così gli anticoncezionali gratis nelle strutture pubbliche si possono avere solo quando ci sono operatori intraprendenti, ginecologi e sanitari sensibili al problema, o amministratori lungimiranti.

Ma questo non basta, secondo il Comitato, pronto a tornare all’attacco con il ministero della Salute e l’Agenzia italiana del farmaco, che finora hanno fornito risposto evasive alle richieste avanzate. “La contraccezione in Italia dovrebbe essere gratuita, lo dice la legge, ma in realtà le donne devono pagare tutti i contraccettivi e in alcune Regioni anche il ticket nel consultorio – continua Puzzi – Lo Stato deve fare la sua parte, riconoscendo il valore sanitario e sociale della contraccezione oltre che della maternità”.

Cosa dice la legge 
La contraccezione gratuita in Italia sarebbe prevista dalla legge. Infatti, anche se non esiste una normativa specifica, riferimenti ad essa si possono trovare nella legge 405 del 1975 che istituisce i consultori famigliari e nella 194 del 1978 che regolamenta la tutela sociale della maternità e l’interruzione volontaria di gravidanza. Dopo aver ricordato tra gli obiettivi dei consultori la somministrazione dei mezzi per una procreazione responsabile, per prevenire o promuovere una gravidanza, l’articolo 4 della 405 dice chiaramente che “l’onere delle prescrizioni di prodotti farmaceutici va a carico dell’ente o del servizio cui compete l’assistenza sanitaria” e che “le altre prestazioni previste dal servizio istituito con la presente legge sono gratuite per tutti i cittadini italiani e per gli stranieri residenti o che soggiornino, anche temporaneamente, su territorio italiano”. Una categoria che si allarga anche ai minori, per i quali è prevista la somministrazione all’articolo 2 della legge 194.

Entrambe le leggi insomma si basano sull’idea e l’obiettivo che la contraccezione debba essere gratuita, così come l’accesso ai consultori. La realtà però in Italia a quarant’anni di distanza è molto diversa e sono pochi i consultori e le Asl che applicano la normativa.

Il caso della Puglia, prima in Italia dal 2008
Nel 2008 la Puglia è stata la prima regione a varare un provvedimento in materia. La giunta di Nichi Vendola aveva introdotto la distribuzione gratuita nei consultori di dispositivi anticoncezionali, in particolare contraccettivi ormonali di fascia C come pillole a basso dosaggio, cerotto transdermico, anello vaginale e contraccettivi di nuova generazione. Per l’acquisizione dei farmaci era stata fatta una gara regionale della durata di tre anni, prorogata in seguito per altre due volte. Nel 2015 c’è stata un’interruzione perché la Regione non ha bandito la nuova gara per l’acquisto dei farmaci. Dal 2016 però il servizio è stato ripristinato dalle Asl locali ed è attualmente in vigore in tutta la regione. Le categorie a cui si rivolge sono le donne sotto i 24 anni, quelle che hanno già abortito, le donne nel periodo post parto, le immigrate senza permesso di soggiorno, le neocomunitarie e tutte le donne di famiglie con esenzione del ticket.

La rivoluzione di Emilia Romagna, Piemonte e Lombardia
Un altro passo avanti lo ha fatto la Regione Emilia Romagna, che dal gennaio scorso ha introdotto la contraccezione gratuita nei servizi consultoriali. Ne possono usufruire donne e uomini di età inferiore ai 26 anni, donne tra i 26 e i 45 anni disoccupate o lavoratrici colpite dalla crisi nei 24 mesi successivi a un’interruzione volontaria di gravidanza e nei 12 mesi dopo il parto. Per loro è prevista inoltre la gratuità anche della visita per la contraccezione e l’inserimento e rimozione dei dispositivi intrauterini e impianti sottocutanei. L’erogazione gratuita riguarda un’ampia tipologia di contraccettivi (ormonali, impianti sottocutanei, dispositivi intrauterini, contraccezione d’emergenza e preservativi femminili e maschili) con l’obiettivo di prevenire le gravidanze inaspettate e le malattie sessualmente trasmissibili. “La possibilità di procurarsi metodi anticoncezionali gratuiti è un elemento di protezione, oltre che fisica, psicologica – ha spiegato l’assessore regionale alla Sanità Sergio Venturi – La contraccezione gratuita può contribuire a far diminuire sensibilmente le gravidanze inaspettate e ridurre le interruzioni volontarie di gravidanza”. Il servizio non richiederà nuovi finanziamenti, in quanto la somministrazione dei contraccettivi agli utenti dei consultori familiari rientrerà nelle attività che le aziende sanitarie prestano con le risorse del servizio sanitario regionale.

Anche il Piemonte e di recente la Lombardia si sono mossi nella stessa direzione dell’Emilia Romagna. Il primo, con una delibera approvata in consiglio regionale, apre la strada alla contraccezione gratuita per le donne sotto i 26 anni e per quelle dai 26 ai 45 disoccupate nei 12 mesi successivi al parto e nei 24 mesi successivi all’interruzione di gravidanza, alle quali viene garantito anche l’accesso senza ticket nei consultori sanitari. La Lombardia si è concentrata invece sui minori di 24 anni (e per il momento il percorso è a un ordine del giorno approvato in consiglio regionale)

Il Comitato: investire su prevenzione per abbattere i costi di cura
Nel resto d’Italia però la situazione è stagnante. La gestione dei consultori è nelle mani delle Regioni con differenze notevoli tra una provincia e l’altra. “Dove i consultori funzionano bene, i contraccettivi vengono somministrati, in altri invece è difficile persino l’accesso alle strutture – racconta Puzzi – È vero che non c’è una regolamentazione nazionale, ma si tratta di diritto alla salute”. Per questo, secondo il Comitato per la contraccezione gratuita e consapevole, le iniziative delle singole regioni come l’Emilia Romagna sono positive, ma ancora inadeguate. “Limitare la distribuzione a determinate fasce di età o a categorie, anche se si tratta di una vasta gamma di mezzi di contraccezione – spiega Puzzi – limita molto la platea. Sarebbe meglio distribuire solo i contraccettivi che anche l’Organizzazione mondiale della sanità inserisce nella lista dei farmaci ‘essenziali’, che offre comunque un’ampia scelta, ma distribuirli a tutti senza distinzione”. Per il Comitato i contraccettivi essenziali, sia di composizione farmacologica che dispositivi medici, che dovrebbero essere gratuiti sono spirali, pillole, impianti sottocutanei, anelli vaginali e preservativi (almeno per minori e compagni di persone affette da Hiv).

Secondo il Comitato inoltre la spesa per la contraccezione libera e gratuita dovrebbe essere a carico dello Stato, con investimenti mirati alla prevenzione invece che alla cura. In questo modo ci sarebbero vantaggi sulla salute delle donne, ma anche sulle risorse. “Con campagne di prevenzione e un corretto uso della contraccezione – aggiunge Marina Toschi, ginecologa e membro del Comitato, con oltre trent’anni di esperienza nei consultori – ci sarebbe un grande risparmio per lo Stato”. Basti pensare che spesso, spiega la ginecologa, per somministrare le pillole, che possono essere anche molto costose, i medici prescrivono esami e screening, a volte inutili, che pesano sui bilanci della sanità. Ma non solo. “Un uso consapevole della contraccezione potrebbe evitare una gravidanza indesiderata e quindi un aborto, che allo Stato costa intorno ai 2mila euro”. Senza contare poi che dispositivi come le spirali intrauterine progestiniche servono anche per curare disturbi come mestruazioni abbondanti, fibromi, anemia: basterebbero per evitare interventi chirurgici invasivi come l’isterectomia, che oltre al costo comportano anche disagi fisici e psicologici per la donna. “Purtroppo c’è un decremento generale delle spese sulla sanità, gli investimenti non vengono più fatti – chiarisce Toschi – ma lasciare la questione nelle mani delle singole regioni con bilanci e sensibilità molto diversi rischia di aggiungere alle differenze sociali, ulteriori disuguaglianze territoriali”.

Le spese sulle spalle delle donne: quanto costa la contraccezione
La verità è che oggi le spese per la contraccezione, complice anche la crisi economica, sono troppo onerose per tante donne, coppie, famiglie. Del resto, da quando nel 2016 anche le ultime pillole sono diventate non rimborsabili, in Italia la contraccezione, a parte rare eccezioni, è solo a pagamento. Ma i contraccettivi non hanno costi trascurabili. Per farsi un’idea, basta dare uno sguardo all’offerta sul mercato. Una spirale terapeutica o medicata (Ius), costa 250 euro e ha una durata di 5 anni, più il ticket per l’inserimento. “Certo, se si calcola il costo annuale non è molto – spiega Puzzi – ma ci sono molte donne, italiane e straniere, che non dispongono di 250 euro da spendere tutte in una volta”. Stessa cosa per l’inserto sottocutaneo, che in Italia dura 3 anni per 195 euro (più il costo del ticket per applicarlo). Più economica la spirale al rame (Iud), che va dai 40 ai 70 euro più il ticket e il costo della visita, per la durata di 5 anni. Altri costi, però mensili, hanno le pillole, gli anelli vaginali e i cerotti, che vanno dai 7 ai 20 euro, ma che moltiplicati per la durata di un anno, arrivano comunque tra 100 e i 200 euro. “Molte donne non hanno i soldi per comprarli. La contraccezione non è una questione di divertimento, ma di salute. Può essere un vantaggio per la salute fisica e psichica – conclude Puzzi – Una gravidanza indesiderata invece può essere una tragedia”.

In Italia deficit culturali, di informazione e formazione
L’Italia è indietro anche per una questione di cultura, soprattutto in alcune regioni. Basti pensare che gli ultimi dati della Sigo, la Società italiana di ginecologia e ostretricia, parlano di un utilizzo della pillola solo per il 16% delle donne, mentre il 42% delle ragazze under 25 non usa precauzioni durante il primo rapporto sessuale. Ma il discorso non riguarda solo le pillole anticoncezionali, che rappresentano solo una parte dei sistemi esistenti. “Avere accesso a uno dei dispositivi più efficaci e più economici come la spirale è diventato proibitivo in Italia – racconta Toschi a ilfattoquotidiano.it – Inserirla è considerato un ‘atto chirurgico’, perciò richiede strutture attrezzate e a norma, personale qualificato con un’assicurazione medica in caso qualcosa vada storto”. Non tutte le Asl però sono adeguate, e la conseguenza è che gli inserimenti sono fatti a pagamento, con l’utente costretta a coprire da sola, oltre il costo del dispositivo, anche quello della “manodopera”.

Inoltre anche la contraccezione d’emergenza, la cosiddetta pillola del giorno dopo, è e continua ad essere un problema, che si è inasprito dopo che lo scorso governo non l’ha inserita nell’elenco dei farmaci indispensabili da tenere sempre in farmacia. “In questo modo si limita il diritto di accesso a chi vive in paesi di provincia” denuncia Toschi. L’arretratezza italiana è anche colpa della cultura. “In questi ultimi anni si punta molto sulle pillole, che non sono i mezzi più efficaci, e magari non sulla spirale. È una questione di passaparola tra le donne, ma anche tra i medici”. In alcune regioni poi, alcuni dispositivi che richiedono una “penetrazione”, come l’anello vaginale o la spirale stessa, sono visti con pregiudizio e quindi poco utilizzati.

Come se non bastasse, manca completamente l’informazione istituzionale sulla contraccezione. Sul sito del ministero della Salute ci sono pochissime pagine dedicate. “Nonostante in Italia siano disponibili tutti i metodi, non c’è nessuna informazione sostenuta dal governo, a differenza del resto d’Europa” continua Toschi. I deficit poi sarebbero anche sul fronte della formazione: “Ci sono pochissimi ginecologi in grado di inserire una spirale, pochi medici che riuscirebbero a sostenere un colloquio di consulenza sulla contraccezione per indirizzare ogni donna al metodo più efficace per lei”. A questo si aggiunge che i consultori sono allo stremo, con risorse sempre più risicate e operatori che lavorano sempre in emergenza.

Italia fanalino di coda in Europa
Che l’Italia non brilli in fatto di contraccezione lo dice anche il rapporto dell’European Parliamentary Forum on Population and Development, che a inizio anno ha presentato i dati sulla diffusione e l’accesso alle moderne tecniche di contraccezione in 46 stati dell’Europa geografica. Se ai primi posti della classifica in merito ad accesso e informazione troviamo paesi come Francia, Regno Unito, Belgio, e poi Norvegia, Paesi Bassi, Germania, Lussemburgo, l’Italia si piazza al 26esimo posto dopo stati come Svezia, Estonia, Spagna, Portogallo, Moldavia e Austria. E in Europa occidentale, risulta addirittura fanalino di coda.

Solo per fare qualche esempio, in Belgio, Francia e Regno Unito esistono i rimborsi per diverse tipologie di contraccettivi, ci sono politiche per facilitare l’accesso alla contraccezione di giovani e donne a basso reddito, oltre a siti web sull’argomento. Requisiti assenti in Italia, che non è tra gli 11 Paesi con un sito istituzionale di informazione sulla pianificazione riproduttiva né tra i 18 che rimborsano agli utenti, in particolare le categorie deboli e gli adolescenti, le spese per i mezzi di contraccezione.

Prove di accesso sostenibile dagli Usa a Bergamo
In Italia dunque il passaggio alla contraccezione gratis sta avvenendo lentamente, in ritardo rispetto al resto d’Europa, e con enormi deficit che sono stati più volte denunciati negli ultimi anni dal Comitato per la contraccezione gratuita e consapevole. Dalla sua l’organizzazione porta esempi di accessibilità che hanno ottenuto risultati virtuosi. Come lo Studio del Choiche Project su 10mila donne nell’area di Saint Louis in Usa del 2012, che ha dimostrato l’efficacia del mix di informazione, counselling e gratuità. Le ragazze, molte studentesse universitarie, hanno potuto scegliere tra tutti i metodi contraccettivi senza badare al prezzo, e il 75 per cento di loro ha scelto i cosiddetti Larc (reversibili di lunga durata come le spirali e gli impianti sottocutanei).

In Italia, a fare la sua piccola rivoluzione è l’ospedale di Alzano Lombardo (Bg), dove vengono inseriti dispositivi Larc alle donne che si sottopongono a interruzione volontaria di gravidanza, con la riduzione di gravidanze indesiderate e aborti ripetuti. I prezzi applicati nell’ospedale inoltre, sono scontati di oltre il 50% rispetto al pubblico (si passa dai 69 euro ai 13,9 per una spirale, dai 195,50 agli 87,02 euro per un impianto sottocutaneo), e per alcune categorie di donne sono gratuiti.

Nuova mobilitazione il 28 settembre
Anche alla luce di queste esperienze positive, il Comitato tornerà in campo per riportare la questione all’attenzione del nuovo governo. Il 28 settembre, nella giornata mondiale dell’aborto sicuro, i membri del gruppo terranno una conferenza in Senato invitando i rappresentanti del ministero della Salute e dell’Aifa. Le richieste sul tavolo sono, oltre a un accesso libero e gratuito alla contraccezione a livello nazionale, un investimento sulla formazione dei ginecologi con master dedicati a contraccezione e aborto, e campagne mirate su questi temi promosse dal ministero della Salute. “E’ necessario investire a livello nazionale su questi temi – conclude Toschi – Bisogna informare, formare, anche per contrastare fenomeni dilaganti come il mercato clandestino delle pillole abortive, che sono molto pericolosi”.