Perché il tema delle liste d’attesa esiste, ma non è il problema fondamentale della nostra sanità
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Il tema delle liste di attesa si è imposto nei media e nel dibattito politico come il problema fondamentale del Ssn, a volte per provarne la non sostenibilità. Ritengo che il dibattito sia poco informato e spesso fuorviante. Vediamo perché.
La normativa prevede che le prescrizioni di visite ed esami strumentali siano classificate in quattro categorie: urgente (U), breve (B), differibile (D) e Programmabile (P). Gran parte della discussione si concentra sulla categoria D, perché il Ssn risponde relativamente bene alle prestazioni urgenti o che devono essere erogate in tempi brevi. Appartengono a queste classi tutti i casi in cui la condizione è potenzialmente seria e tempo-dipendente: intervenire con rapidità fa la differenza. Certo, non mancano eccezioni ma il Ssn, giustamente, dà priorità ai pazienti classificati in queste due categorie.
La categoria P riguarda principalmente pazienti già presi in carico per cui si programmano esami strumentali e di controllo. Qui in alcune realtà le situazioni possono essere più critiche perché il tema è la presa in carico. Si tratta di pazienti che necessitano di essere sistematicamente seguiti nel tempo e a volte i modelli di presa in carico non funzionano, banalmente perché dopo una visita al paziente non vengono prenotate le prestazioni successive, che devono avvenire entro 180 giorni.
In realtà, gran parte del problema riguarda le prestazioni differibili (D). Le condizioni sottostanti sono molto varie, ma hanno in comune una valutazione da parte del Medico di Medicina Generale come non prioritarie. A volte risultano da una domanda del paziente più che da una valutazione clinica. Esempi possono essere un uomo sano che, senza sintomi, vuole fare accertamenti cardiologici (ad es. eco-doppler) o una giovane donna senza fattori di rischio che vuole effettuare una mammografia. Il Mmg potrebbe non prescrivere del tutto le prestazioni oppure, appunto, indicare che sono differibili. E’ su prestazioni come queste che sta aumentando molto la domanda, in parte per una ragionevole richiesta di prevenzione, ma dall’altro per spinte improprie che tendono a medicalizzare eccessivamente la salute, compresa la prevenzione.
Il punto è che soddisfare tutta questa domanda è quasi una mission impossible. In quanto gratuito, il Ssn non può usare il meccanismo “tradizionale” del prezzo per razionare la domanda, principalmente per motivi di equità. Cosa può quindi fare? La prima azione è far sì che gli Mmg lavorino meglio con i pazienti per filtrare richieste non appropriate e per spiegare loro che anche nella prevenzione ci sono prestazioni che possono essere inutili se non addirittura iatrogene. Il tumore al seno a 30 anni è molto raro e lo screening opportunistico (cioè al di fuori dei programmi pubblici) non solo trova pochissimi tumori (nell’ordine di 1 ogni 10.000 esami), ma il rischio di falsi positivi è molto alto (il numero di sospetti tumori che poi non si rivelano tali) e questo crea ansia e prestazioni evitabili. Il Mmg dovrebbe spiegarlo alla paziente, dirle di palparsi il seno regolarmente per individuare eventuali anomalie, spiegarle i fattori di rischio del tumore al seno (ad es. consumo di alcol) e tranquillizzarla.
In termini più generali, la domanda va governata tramite informazioni e il recupero di un principio fondamentale: i pazienti possono esprimere un bisogno ma la domanda di servizi specialistici è funzione del medico. Poi, tornando all’esempio sopra, se la donna vuole comunque procedere, ci sta che avvenga ma con risorse proprie. D’altra parte la mammografia senza fattori di rischio a 30 anni non è inclusa nei Lea.
Altre prestazioni differibili possono essere appropriate e le norme prevedono che siano erogate entro 30 (visite) e 60 (diagnostica) giorni. La realtà è a macchie di leopardo sia rispetto alle discipline che al territorio. Ad esempio, i tempi vengono sforati spesso in oculistica e dermatologia, e anche nelle stesse regioni si trovano strutture con buoni tempi di attesa e altre con tempi inammissibili. Due sono le cause di questa eterogeneità: la disponibilità di professionisti perché sono insufficienti in alcune discipline per errori di programmazione e per effetto della competizione del privato, e la bassa produttività di alcune strutture (un tema principalmente manageriale).
Non voglio qui affermare che le liste di attesa non siano un problema. Sono il risultato di un sistema gratuito in cui è difficile gestire la domanda dei servizi in base a una razionalità clinica ed economica. La categorizzazione della domanda per livelli di urgenza è in linea con le migliori pratiche internazionali e anche le prestazioni differibili, se appropriate, devono avere risposta in tempi ragionevoli. Ma il problema delle liste di attesa ci sarà sempre perché le aspettative dei cittadini, a volte non adeguatamente informati e a volte condizionati impropriamente, eccedono le possibilità di un sistema pagato con le tasse.
