“Sì, la Procura ha provveduto all’iscrizione nel registro degli indagati di sette medici per violazione dell’articolo 590-sexies del Codice Penale, che punisce la responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”. Angela Barbaglio, procuratrice della Repubblica di Verona, conferma il primo approdo giudiziario – dopo oltre un anno di indagini – dell’inchiesta sulle infezioni da citrobacter, il batterio-killer che ha ucciso quattro bambini all’ospedale Borgo Trento di Verona. Definisce ciò che è accaduto “un fenomeno di particolare imponenza e significato”. E annuncia a ilfattoquotidiano.it che a giorni affiderà una super-perizia per attribuire i singoli fatti ai comportamenti (in alcuni casi solo omissivi) degli indagati. Oltre a una prima relazione della Regione Veneto – secondo cui il batterio aveva colonizzato il rubinetto della terapia intensiva neonatale – agli atti dell’inchiesta c’è anche un documento ispettivo del Ministero della Salute: sono stati accertati quattro decessi di bambini a causa del Citrobacter Koseri, 9 casi di lesioni cerebrali e un centinaio di pazienti infettati.

In che fase entra l’inchiesta con le iscrizioni dei medici indagati?

Siamo sempre nella fase delle indagini preliminari. Abbiamo cominciato acquisendo le relazioni ispettive: ci siamo affidati al direttore dell’Istituto di Medicina legale di Verona, il dottor Franco Tagliaro, non in quanto consulente, ma solo per avere un aiuto nell’interpretazione sotto il profilo medico-legale dei contenuti di quella relazione. Non ancora, insomma, per accertare i fatti.

Questi fatti, con le rispettive condotte, da chi verranno accertati?

Saranno tutti oggetto di una consulenza plurispecialistica che io e il sostituto Maria Diletta Schiaffino affideremo nei prossimi giorni ad esperti esterni alla struttura sanitaria veronese, che dovranno sondare vari ambiti.

Ad esempio?

Dovranno verificare le singole condotte dei sanitari indagati o le eventuali responsabilità di altre persone, in relazione ai singoli casi di morte o lesioni gravi e gravissime. Per ogni caso va accertata la relazione tra causa ed effetto. E gli indagati avranno diritto a nominare i propri consulenti di parte.

Nel concreto, a che domande dovranno rispondere i periti?

Dovranno spiegare cosa è accaduto nei reparti, che cosa ha portato alle lesioni o alla morte, se siano state rispettate le norme e le procedure previste, se si sia agito con scrupolo. Ripeto, vanno accertate le responsabilità personali di ciascuno.

Alla luce della relazione della Regione Veneto e della documentazione che avete acquisito, lei si sarà fatta un’idea di cosa è accaduto.

I processi non si fanno con le idee, ma con le prove. Di certo di è trattato di un fenomeno di particolare imponenza e significato. Ma proprio per questo dobbiamo accertare come fu valutato dalle autorità sanitarie e se fossero stati rispettati gli indici di competenza. Ci si è resi conto di quanto avveniva? Che cosa è stato fatto? Che cos’altro si sarebbe potuto fare?

Nella relazione ministeriale gli ispettori accusano la Direzione dell’azienda ospedaliera di Verona. “Le criticità riscontrate sono ascrivibili in prima istanza alla mancanza di una forte governance da parte dei vertici della direzione aziendale, tale da non favorire la definizione di un piano chiaro di integrazione tra le diverse strutture che si occupano di infezioni correlate all’assistenza e di conseguenza di mettere in atto le dovute e immediate azioni di contenimento e miglioramento”. Si tratta ora di agganciare queste considerazioni ai rispettivi ruoli dei medici. Secondo gli ispettori, il sistema si era messo in moto con grande lentezza solo dopo gli articoli di stampa di fine 2019. Inoltre, il Comitato infezioni ospedaliere non aveva mai “rilevato, né trattato l’argomento Citrobacter”. E la Microbiologia, che pure ha eseguito un migliaio di tamponi, “non ha segnalato la presenza di un patogeno particolare”.

Solo a dicembre 2019 il commissario Francesco Cobello – uno dei sette indagati – aveva istituito una commissione disciplinare interna, che però si era limitata al caso della morte Nina Frezza, figlia di Francesca, la mamma che con la sua denuncia ha dato il via all’indagine. La relazione aveva concluso per “una possibile trasmissione verticale madre-feto” del batterio letale. Soltanto dal 14 gennaio 2020 la commissione ha cominciato a collegare i decessi: i reparti di terapia intensiva neonatale e pediatrica sono stati chiusi a giugno, ma gli ispettori del ministero avevano contestato la versione dei vertici sanitari, che avevano detto di essere venuti a conoscenza della situazione solo nel maggio 2020. Altre contestazioni da Roma riguardavano la mancata comunicazione da Verona all’Unità di rischio clinico ospedaliero dell’Azienda Zero della Regione Veneto. E anche il rispetto delle normali norme per un reparto a rischio: l’uso del gel, le procedure di vestizione e svestizione dei genitori visitatori, i corsi di formazione del personale.

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