L’art 32  della Costituzione dice “la Repubblica tutela la salute….” ma cosa vuol dire la Repubblica? Per capirlo è necessario collegare l’art 32  con  l’art 114 “la Repubblica è costituita dai comuni, dalle province, dalle città metropolitane, dalle regioni e dallo Stato…” questo vuol dire che la salute è questione che riguarda l’intero sistema istituzionale, cioè è una responsabilità pubblica diffusa. Ma non solo. Se colleghiamo l’art 32  con l’art 118, in cui si parla di “sussidiarietà  verticale” (fra diverse istituzioni pubbliche), di “sussidiarietà orizzontale” (fra realtà pubbliche e soggetti privati) la salute diventa anche una responsabilità individuale e sociale.

Soluzione Montesquieu è una metafora che indica un sistema di governo basato su un equilibrio di poteri distribuiti in modo da controbilanciarsi con riferimento a quelli  che costituiscono istituzioni della repubblica e quelli che costituiscono la società civile, tutti coordinati da un comune obiettivo: fare salute.

La proposta del M5s non mi pare abbia questo respiro e cade nella trappola della contrapposizione istituzionale Stato/Regioni facendo lo stesso errore fatto dal Pd quando modificò il titolo V cioè sbilanciando i poteri tra stato centrale e stato periferico (se i rapporti sono sbilanciati non ha importanza se   il centro è A o B ) e ignorando (stranamente) il ruolo di “governo della società civile”. Operatori compresi. Lo stesso errore fu fatto, sempre dal Pd, (allora Pci/pds), quindi prima della riforma del titoloV, quando furono i Comuni, in tema di sanità, ad essere detronizzati dalle Regioni, con la stessa logica anti-Montesquieau.

Oggi se vogliamo fare salute e non solo sanità i Comuni sono indispensabili per cui ci vuole un modello di governo che li recuperi. Il M5s dovrebbe chiedersi: cosa vuol dire governare la sanità? Data una relazione tra salute e governo, in che modo gli argomenti della salute definiscono quelli del governo? Diversamente dal centrodestra che vede la questione istituzionale solo in rapporto alla questione della sostenibilità  finanziaria, il M5s vede il problema nobilmente dal punto di vista delle diseguaglianze pensando che tanti sistemi regionali siano la causa di tante differenze convincendosi che la ricentralizzazione  faccia uniformità. Ma  attenzione uniformità è cosa diversa da eguaglianza. In sanità le diseguaglianze sono sempre esistite in particolare tra nord e sud, le differenze regionali alle quali pensa M5s esistono e sono innegabili ma vi sono diseguaglianze strutturali che dipendono da altri fattori che nessuno, compreso il Pd, vuole considerare. M5s propone una soluzione che è già nei fatti e che proprio per questo ci fornisce la prova che la ricentralizzazione non è una soluzione. Dal 2001 grazie ai mai sufficientemente esecrati “patti per la salute” è in atto uno scambio tra finanziamenti e quote di sovranità regionali, cioè le regioni per avere risorse rinunciano in tanti modi alle loro prerogative di governo.

Ripensare  il titolo V in modo anti_Montesquieau come propone il M5s è un modo per completare l’opera di espropriazione ma senza risolvere i problemi di fondo del sistema. Un altro limite della proposta M5s è quello di polarizzare la questione del governo tra Stato e Regioni ignorando altri livelli di governo come le aziende. Con la nascita dell’azienda la teoria del “governo partecipato” della sanità (riforma del 78),salta. Si afferma un governo monocratico e tecnocratico che oggi  fa acqua da tutte le parti. In questi anni ci si è limitati ad aziendalizzare un sottosistema, cioè la usl, lasciando inalterato il resto, in particolare le organizzazioni degli assessorati, quelle del ministero, che sono rimaste  luoghi fortemente  burocratici.

Nei rapporti tra azienda e servizi si è avuta un’aziendalizzazione dell’assistenza sanitaria ma con le logiche manufatturiere di stampo bocconiano. Il risultato finale è che con il crescere sempre più forte dei limiti economici imposti dai governi centrali alle regioni, il governo regionale è diventato “gestione della gestione”, non riuscendo più ad esprimere  politiche vere e proprie ma esclusivamente o prevalentemente limiti gestionali. (Ho già chiarito in questo blog  la mia preferenza per una azienda sui generis a menagerialità diffusa  che interpreti la usl quale azienda di servizio orientata alla domanda).

M5s fa bene ad assumere una iniziativa  legislativa  sul governo della sanità perché ne abbiamo bisogno ma prima dovrebbe chiedersi: quale forma di governo è più adeguata al significato di salute? Quindi: quali i soggetti titolari del potere di comando;quali le modalità attraverso le quali questo potere viene esercitato prima fra tutte la moralità; quale il fine cui il governo è orientato cioè quali politiche, quali relazioni con i soggetti non istituzionali. Io penso che per la sanità la forma di governo più adatta sia quella che in Europa si definisce” multi-level -governance”, cioè di un governo che non divida e non separi government da governance cioè gli aspetti istituzionale dalle relazioni sociali. Questa è quella che nel precedente post ho riassunto con l’espressione “soluzione Montesquieau”.