Pubblico, equo e universalistico. Un vanto da sempre. Mai come adesso però la sopravvivenza del Servizio sanitario nazionale, la più grande e importante struttura del nostro Paese, potrebbe essere compromessa nel lungo termine. Non perché il sistema pubblico da solo non ce la può più fare. Ma perché la politica negli ultimi anni lo ha saccheggiato per coprire buchi di bilancio e finanziare sussidi individuali: bonus 80 euro, reddito di cittadinanza e quota 100. È questo il quadro secondo il quarto rapporto della Fondazione Gimbe (ente no-profit di ricerca in campo sanitario) sulla sostenibilità del Ssn. Dal 2010 al 2019, ha calcolato l’ente, sono stati sottratti circa 37 miliardi di euro alla sanità pubblica italiana. A fronte di una crescita del fabbisogno nazionale di 8,8 miliardi.

“È da dieci anni che i governi non hanno il coraggio di mettere la sanità pubblica al centro dell’agenda politica – dichiara lapidario il presidente Nino Cartabellotta – né i cittadini, azionisti di maggioranza del Servizio sanitario nazionale, sono mai scesi in piazza per rivendicare la tutela della sanità pubblica e costringere la politica a tirarla fuori dal dimenticatoio”. Il ministro della Salute Giulia Grillo, intervenuta alla presentazione del Rapporto al Senato, ha ripetuto che si dimetterà se non verrà mantenuto il livello di finanziamento inserito nel Def. “Il Ssn – ha dichiarato Grillo – non si difende solo a parole. Servono investimenti, anche sul personale. Oggi gli stipendi dei nostri medici sono poco attrattivi”. La ministra, il cui nome è al centro delle attenzioni in caso di rimpasto dell’esecutivo, ha rivendicato apertamente il suo operato. “Rivendico il fatto che l’intesa sul riparto del Fondo sanitario non ha visto sottrarre un euro dal finanziamento previsto dalla Legge di bilancio. È un risultato non di gioia, ma segno di determinazione. Anche sul payback rivendico il risultato ottenuto dopo anni di balletti, abbiamo fatto arrivare alle casse delle regioni 2,4 miliardi di euro. Una parte di queste somme si sta discutendo di stanziarle su obiettivi di salute nazionale”.

La richiesta della Grillo è di “garantire un finanziamento certo e mettere fine ai balletti di cifre annunciati prima nella legge di bilancio, poi nel Def, poi nel patto sulla salute con le regioni”. Ma allo stesso tempo il ministro richiama a un uso migliore delle risorse a disposizione e a una capacità di negoziazione dei prezzi di farmaci, dispositivi e servizi che va ottimizzata. Già nel 2013 la Fondazione Gimbe lanciò la campagna #salviamoSsn per diffondere la consapevolezza che la sanità pubblica è una conquista sociale da preservare alle future generazioni. Ma oggi le previsioni dei due miliardi in più nel Fondo sanitario nazionale inseriti nel Def sono a rischio poiché subordinati “al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e variazione del quadro macroeconomico”.

Secondo l’analisi Gimbe continuerà anche a ridursi il rapporto tra spesa sanitaria e pil: dal 6,6 per cento nel 2019-2020 (come nel 2018 e nel 2017 ma era del 6,7 tre anni fa) al 6,5 nel 2021 e al 6,4 nel 2022. E il lento e progressivo sgretolamento del nostro sistema sanitario, “la più grande opera pubblica mai costruita in Italia” sottolinea Cartabellotta, da sempre punto di riferimento in Europa e nel mondo, “oltre a compromettere la salute delle persone e a ledere un diritto fondamentale tutelato dalla Costituzione, porterà a un disastro sociale ed economico senza precedenti”.

Andrea Urbani, direttore generale della Programmazione sanitaria del ministero della Salute ha detto di non condividere il parametro del pil utilizzato per l’analisi: “Il nostro sistema è l’unico insieme alla Gran Bretagna ad avere un impianto totalmente pubblico che ha logicamente costi più bassi degli altri Paesi europei, che invece si affidano a mutue e assicurazioni. Il privato infatti privilegia interventi che producono più utili. Bisogna piuttosto valutare il Ssn – continua Urbani – in base a quello che produce. L’Italia è seconda in Europa per aspettativa di vita e ha i tassi più alti di sopravvivenza dei pazienti con malattie oncologiche e cardiologiche”.

Nell’ottica di salvare il Ssn serve fare due conti in più innanzitutto. Come? Oltre alla spesa sanitaria va considerata anche la spesa sociale di interesse sanitario e quella fiscale per detrazioni e deduzioni, “perché – spiega il presidente – sono custodite nello stesso ‘salvadanaio’: quello utilizzato per la salute degli italiani”. Se vogliamo dunque disporre di più risorse “bisogna intanto recuperarle nelle pieghe delle spese fiscali e sociali soprattutto. Bisogna trasferire nel pubblico risorse private in sostanza. Non ha senso infatti che lo Stato paghi 3,3 miliardi di sgravi fiscali per i fondi integrativi sanitari e allo stesso tempo non trovi i soldi per assumere personale negli ospedali”. Complessivamente il rapporto Gimbe  stima una spesa per la salute, dato relativo al 2017, di 204 miliardi. La spesa sanitaria incide per 154,9 miliardi: 113 per quella pubblica, altri 35,9 per quella privata, e 5,8 intermediati da fondi sanitari e polizze assicurative.

Poi c’è la spesa sociale per interventi sanitari: 41,8 miliardi in tutto. Soprattutto a carico dell’Inps (27,8 miliardi, destinati alle pensioni di invalidità) e della famiglie (9,1 miliardi, per stipendiare badanti e mantenere caregiver). Infine, la spesa fiscale dello Stato: 7,2 miliardi, di cui 3,8 per la detrazione fiscale di spese sanitarie private, e 3,3 per le deduzioni dei fondi sanitari integrativi. “La vera sfida – sostiene Cartabellotta – è identificare il ritorno in termini di salute delle risorse investite in sanità: secondo le nostre analisi il 19 per cento della spesa pubblica, almeno il 40 di quella delle famiglie e il 50 di quella intermediata non migliorano salute e qualità di vita delle persone”. Da qui la necessità di evitare il ricorso a prestazioni inefficaci o inappropriate anche per consentire un risparmio di risorse non indifferente.

Il definanziamento pubblico non è l’unica criticità sollevata nel rapporto. Ce ne sono altre tre. In primo luogo, l’esigibilità e la sostenibilità dei nuovi Lea (i livelli essenziali di assistenza), cioè di tutte le cure introdotte con il Dpcm del 12 gennaio 2017 (pubblicato in Gazzetta ufficiale nel marzo 2017) che i cittadini hanno diritto a ottenere dal Ssn ma che a distanza di due anni e mezzo non hanno ancora una copertura finanziaria. Dalla fecondazione assistita eterologa e omologa, ai nuovi vaccini, lo screening alla nascita, l’esenzione dal ticket per endometriosi, i trattamenti per la celiachia e 110 nuove malattie rare. “Non è ancora stato pubblicato il decreto tariffe, in ostaggio del Mef per mancanza di denaro” denuncia Cartabellotta. Con il risultato che avendo un’offerta sproporzionata, l’esigibilità dei nuovi Lea non può essere assicurata su tutto il territorio nazionale ma solo nelle Regioni che dispongono di fondi extra. “È un paradosso – sostiene il presidente Gimbe – perché in Italia il finanziamento pubblico tra i più bassi d’Europa convive con il ‘paniere Lea’ più ampio, garantito però solo sulla carta”.

Un altro problema irrisolto sono i soliti sprechi. Il rapporto fa un aggiornamento sull’impatto che hanno sulla spesa sanitaria pubblica del 2017. Un totale di 21,5 miliardi di euro erosi soprattutto dal sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate (6,4 miliardi). “Se abbiamo il mal di schiena da due giorni – dice Cartabellotta – non dobbiamo pretendere che il medico ci prescriva subito una risonanza magnetica. La medicina difensiva va scoraggiata in tutti i modi”. Pesano poi frodi e abusi (4,7), acquisti a costi eccessivi (2,1), sotto-utilizzo di servizi e prestazioni efficaci e appropriate (3,2), inefficienze amministrative (2,3) e inadeguato coordinamento dell’assistenza (2,5).

Ultima minaccia al Sistema sanitario nazionale: l’espansione del secondo pilastro. Cioè il ricorso a fondi sanitari integrativi che di fatto sono sostitutivi, quasi tutti sono gestiti da polizze assicurative, e godono di agevolazioni fiscali offrendo pacchetti di prestazioni spesso superflue, si rileva nel rapporto, che alimentano il consumismo sanitario e possono danneggiare la salute. “Attraverso una raffinata strategia di comunicazione convincono i cittadini che spendendo meno lo Stato sempre più italiani rinunciano alle cure e c’è bisogno di loro, costringendo di fatto i contribuenti a pagare due volte la sanità – avverte Cartabellotta – messaggi ingannevoli che andrebbero evitati”.

Preoccupata anche la ministro Grillo: “È immorale non chiedersi come questi fondi vengano spesi. Non possono alimentare una domanda anomala. Perché quei soldi impiegati per un esame cardiologico che non serve realmente al paziente invece potrebbero essere utilizzati per chi ne ha davvero bisogno”. Urbani, per parte sua, ha anticipato che i fondi integrativi saranno un argomento importante all’interno del Patto sulla Salute con le Regioni. “Vogliamo dare – ha annunciato il direttore della Programmazione sanitaria – una logica di complementarietà alle prestazioni integrative. Se oggi devono rappresentare il 20 per cento di quelle erogate dal fondo, chiederemo che arrivino al 40 per cento”.