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Quando il rimedio è peggiore del male, così si potrebbe definire il decreto del ministero della Salute per combattere le inappropriatezze in Sanità. Le inappropriatezze esistono e come… solo la medicina difensiva ci costa dai 10 ai 13 mld (la stima è della commissione sprechi del Senato) ma se per combatterle si riducono le tutele ai cittadini cioè si riducono i livelli essenziali di assistenza gratuita (Lea) e si ingabbia l’autonomia clinica del medico costringendolo a prescrivere secondo compatibilità e risparmio, allora il decreto in questione puzza di taglio lineare. Se si riducono le tutele l’appropriatezza è una scusa per ridurre la spesa sanitaria se si riduce semplicemente l’autonomia prescrittiva del medico l’appropriatezza è una scusa per obbligare le decisioni del medico a stare dentro dei limiti di compatibilità.

Brutta faccenda quindi e per niente semplice da risolvere. I medici in particolare quelli di medicina generale, dalle indagini fatte sul campo, risulta come ho sottolineato nei post precedenti che nell’80% dei casi ricorrono a comportamenti opportunisti cioè gli atti clinici che decidono sono certamente commisurati ai bisogni dei loro malati ma anche ai rischi professionali che corrono in ragione della crescita del contenzioso legale. Il fenomeno costituisce uno spreco costoso e rientra in quello che anni fa ho definito del self interested, cioè una miscela fatta da egoismo e opportunismo che entro certi limiti fa parte della normalità fisiologica dei comportamenti professionali ma se patologica ci assicura il paradosso di avere la peggior medicina del mondo a costi insostenibili (Autonomia e responsabilità, un libro verde per medici e operatori della sanità pubblica Dedalo 2007).

Nella logica del self interest il medico diventa un opportunista quindi una specie di free rider che nel linguaggio economico, indica chi con i suoi comportamenti abusa di un bene pubblico, come colui che prende l’autobus senza pagare il biglietto o colui che abusa della sua funzione pubblica per trarne dei benefici o appunto pagare il minor prezzo possibile. Nel self interested medico rientrano quindi un sacco di cose, come i tagli cesarei impropri, il comparaggio, il dirottamento dei malati nel privato o nell’intra moenia (attività libero professionale svolta nelle strutture pubbliche e private), gli interessi speculativi, i compensi per comportamenti compiacenti, benefit di varia natura, i congressi quali vacanze, la carriera, i servizi ad personam per dare dei primariati ecc.

Tutto questo e molto altro fa crescere quelli che gli economisti chiamano costi di transazione”, cioè quei costi legati ad esempio alla transazione che avviene tra un malato e un medico, o un malato e un ospedale o un malattia e una terapia o una malattia e la diagnosi ecc. Diagnosi e cure sono null’altro che delle transazioni che possono costare meno o di più a seconda della loro qualità.

In genere l’economia per qualificare i costi di transazione e quindi combattere il fenomeno del self interested non ragiona come ragiona il decreto del ministero perché la logica repressiva, soprattutto nel caso della medicina, è controproducente cioè va a scapito del malato che innocente paga le conseguenze di restrizioni e proibizioni ma anche a scapito della medicina che si rovina la reputazione. Il ministero con il suo decreto si mostra indifferente nei confronti dei problemi del malato perché costringendo i medici a prescrivere secondo criteri di compatibilità economica a sua volta diventa free rider cioè un soggetto speculativo rispetto ai risparmi che ottiene. Il che è semplicemente immorale. La cosa che in realtà avrebbe dovuto fare il ministero è preoccuparsi di qualificare le transazioni tra medico e malato cioè di difenderne l’efficienza, la correttezza, la pertinenza l’adeguatezza nei confronti dei bisogni e dei contesti. In sanità questo si può fare con gli incentivi, con i controlli, migliorando le aspettative, riducendo le incertezze, informando e formando, scoraggiando il disimpegno, puntando sulla qualità delle relazioni. Nel caso dei medici di medicina generale soprattutto ai quali il decreto si rivolge, il self interested si risolve, come ho sostenuto nei post precedenti, ripensando le convenzioni e soprattutto ripensando le forme della retribuzione perché è del tutto evidente che la medicina difensiva è funzione della quota capitaria cioè di un sistema retributivo del tutto indipendente dai risultati che il lavoro del medico produce. Basterebbe introdurre il risultato come parametro retributivo per avere un taglio drastico alla medicina difensiva. Ma per fare tutto questo ci vorrebbe un pensiero che né i medici e né il ministero hanno da parte dello Stato ci vorrebbe fiducia nei confronti tanto dei medici che dei malati, fiducia che regioni e ministero inventandosi le multe hanno dimostrato di non avere.

Oggi quello che nei post precedenti ho definito il paradosso dei medici liberi professionisti senza autonomia con il decreto del ministero contro le inappropriatezze è diventato realtà. E per come si stanno mettendo le cose siamo solo all’inizio. Personalmente temo che i medici visibilmente in difficoltà, divisi tra loro sui giudizi da dare al decreto, in aperto contrasto con la medicina accademica e con le società scientifiche, manderanno giù il rospo del decreto, magari con qualche modifica, rendendosi loro i primi complici di un dissennato disegno di snaturamento della medicina. La quota capitaria non si tocca ma al malato si tolgono delle tutele. Se il medico non sa difendere la sua professione e rinuncia per difendere il suo status alla sua autonomia allora la medicina perderà la sua battaglia nei confronti del suo tempo e la sua delegittimazione sociale diventerà massima. Cioè il medico diventerà un semplice impiegato. L’autonomia del medico non serve al medico ma prima di tutto al malato che essendo sempre singolare è sempre un grado di complessità da conoscere. Senza autonomia clinica il malato si ridurrebbe semplicemente ad uno standard o ad una astrazione statistica.

L’autonomia serve a recuperare gli scarti tra i modelli di malattia e la singolarità complessa del malato. Ma oggi cari medici mettetevelo in testa nessuna autonomia può più essere data senza garanzie e senza contropartite. Per cui se volete battere il decreto e risolvere quella che ormai da troppi anni ho definito la “questione medica” siete obbligati a ripensarvi.