La sanità da molto tempo aspetta e rivendica una riforma del Titolo V. I problemi che essa dovrebbe risolvere sono soprattutto quelli dei cittadini, degli operatori e degli amministratori e non quelli ai quali sembra alludere la proposta del governo Renzi,cioè la riduzione del contenzioso giuridico sulle competenze tra Regioni e Stato centrale. I problemi veri da risolvere sono quelli del malgoverno, dell’eccesso di potere, della cancellazione arbitraria dei diritti, della mancanza di una strategia riformatrice, della sanità frammentata in tanti sistemi diseguali, della corruzione e della mancanza di una politica seria di produzione della salute.

Ai cittadini e agli operatori non interessa un fico secco dei conflitti di competenze tra Istituzioni ma interessa che le Istituzioni facciano il loro dovere nulla di più. Il titolo V oggi bisogna correggerlo perché la maggior parte delle regioni non hanno adempiuto ai loro doveri istituzionali, cioè hanno tradito i mandati costituzionali loro affidati, a scapito soprattutto dei diritti delle persone siano essi malati, cittadini o operatori. Il titolo V va corretto perché la complessità della sanità non sopporterebbe regressioni a passate forme di ricentralizzazione e di decentramento amministrativo per cui giocoforza si deve andare avanti per costruire una forma di governo capace di rendere possibile allo stesso tempo l’universalità dei diritti con le differenze territoriali e che impedisca la confusione tra autonomia e arbitrio. Le regioni sono enti di rilievo costituzionale e per quanto autonome nei loro poteri soprattutto gestionali e organizzativi non può essere loro concesso di negare le leggi dello Stato. Oggi molte regioni non rispettano le leggi, e le loro politiche di risparmio avvengono sacrificando i diritti, inoltre i piani di rientro continuano a spingere la gente verso il privato ma senza intaccare le sacche parassitarie che pur esistono nei loro sistemi sanitari.

La proposta che il governo fa è molto al di sotto di queste problematiche ma ha comunque il pregio di aprire una discussione. La proposta allude al “governo multilivello” ma non dice quale formula di governo è in grado di bilanciare interessi nazionali, regionali e locali. Per quello che mi riguarda il governo multilivello è un sistema di produzione di politiche pubbliche composto da diverse istituzioni con scopi di salute diversi ma fortemente coordinato da una strategia di implementazione dei diritti. In questa visione per avere un governo multi livello serio è necessario ridefinire il ruolo:

  • del Parlamento soprattutto come garante delle garanzie fondamentali, cioè diritti e tutele,

  • del governo cioè la sua capacità legislativa su questioni generali e sovraregionali e sulle gravi inadempienze funzionali e organizzative di molte regioni

  • dei comuni per scopi esclusivamente di produzione della salute,

  • e la natura dell’azienda che la legge istitutiva ha lasciato impredicata

  • della partecipazione sociale, del confronto con le parti sociali perché la complessità sanitaria non è governabile con le vecchie logiche amministrative

Per definire la forma di governo della sanità non basta la banale spartizione di compiti tra Istituzioni (ridefinizione delle competenze esclusive dello Stato e delle Regioni) e una ricompilazione neanche troppo significativa delle materie che rientrano nella potestà regolamentare (allo stato le norme generali per la tutela della salute, la sicurezza alimentare e la tutela e sicurezza del lavoro, e alle regioni tutto il resto). Serve ridefinire i ruoli e i modi delle istituzioni coinvolte nel governo multilivello. L’altro elemento interessante che vedo nella proposta di Renzi è l’introduzione di una ”clausola di supremazia”, in base alla quale la legge statale, suproposta del Governo, può intervenire su materie o funzioni delle regioni quindi quasi con un potere interferente. Questa clausula va però definita nei dettagli. Allo stato attuale essa appare come l’unica possibilità di mettere un argine alle incapacità e alle arbitrarietà delle regioni. 

Secondo me il problema non è solo attribuire poteri ma essere sicuri che tali poteri vengano esercitati nel modo giusto prevedendone la vicarianza. La vicarianza è quella proprietà per la quale una struttura può sostituire un elemento con un altro elemento, senza modificare le sue proprietà. La vicarianza avviene per commissariamento. La forma di governo va preservata dalla possibilità di essere abusata soprattutto da chi ne ha la titolarità. Perché in sanità sino ad ora questo è stato il problema principale. La “clausula di supremazia” dovrebbe essere usata per commissariare quelle regioni che non garantiscono le tutele di legge, che fanno quadrare i conti a spese dei diritti, che non producono salute come ricchezza primaria, che alimentano diseconomie e anti economie per tornaconti elettorali, che mettono tasse perché non vogliono definanziare le loro clientele.